Что такое некроз тканей?

Иногда всё начинается с небольшой ранки, синяка или площади давления, и человек думает: «само пройдёт». Но что, если ткань чернеет, появляется резкая боль и неприятный запах? Некроз это не просто «плохое заживление», а гибель участка ткани, который уже не восстановится сам. Важно вовремя заметить и действовать.

В статье — без сложных терминов: как распознать некроз, почему он возникает, какие исследования реально помогают, что делают врачи и чего точно делать нельзя. И да, когда нужно звонить 103 — без колебаний.

Некроз: что происходит с тканями и почему это опасно

Некроз — это гибель участка ткани с полной потерей её жизнеспособности. Причины разные: критическая ишемия (плохой приток крови), инфекция, тяжёлая травма, химические/термические ожоги, обморожение, декубитальные давления. При диабете добавляется особый риск: нарушается чувствительность, раны поздно замечают, а инфекции прогрессируют быстрее. Сухая гангрена чаще связана с хронической ишемией и выглядит как «мумифицированный» чёрный участок с более чёткой границей. Влажная — это уже ишемия плюс инфекция: отёк, пузыри, зловонное отделяемое, быстрый рост очага. Ещё есть газовая гангрена (клостридиальная мионекроз) и некротизирующий фасциит — редкие, но крайне опасные ситуации, где счёт идёт на часы. Спойлер: мёртвые ткани «оживить» невозможно; ключ — ранний хирургический дебридмент, лечение инфекции и устранение причины (например, восстановление кровотока). Об этом ниже, но сначала — признаки и «красные флаги».

Как распознать и не упустить время: симптомы, красные флаги, первые шаги

Начинается всё по‑разному. У кого‑то — с «непонятной» боли и бледности кожи, у другого — с быстро растущего покраснения и отёка, у третьего — с язвы, которая никак не закрывается. Важно помнить: при некрозе «не мешать» — значит дать заболеванию выиграть.

Частые симптомы:

• Боль. Иногда диспропорционально сильная по сравнению с тем, что видно глазами.
• Изменение цвета: бледность → синюшность → чёрный цвет участков, холодная кожа при ишемии.
• Отёк, пузыри, зловонное отделяемое; местами ощущается «хруст» (газ в тканях).
• Лихорадка, слабость, учащённый пульс — возможные системные признаки.

«Красные флаги», требующие срочной оценки:

• Очень сильная боль «не по картинке»; молниеносное распространение покраснения/отёка.
• Крепитация (газ), пузыри, пурпура, быстрое потемнение ткани.
• Признаки сепсиса: падение давления, спутанность сознания, учащённое дыхание.
• Лабораторно: высокий CRP или лейкоцитоз; лактат выше 2 ммоль/л — тревожный сигнал (Sepsis-3, JAMA 2016).

Что делать прямо сейчас при таких признаках? Не тратьте время на мази и «подождать, вдруг пройдёт». Обратитесь в экстренный стационар. При подозрении на некротизирующую инфекцию промедление > 12–24 часов связано с ростом смертности (UpToDate по NSTI). Вернёмся к диагностике.

Диагностика шаг за шагом

• Оценка жизненных функций (ABC), инфузии при шоке.
• Клинический осмотр: границы поражения, наличие газа, неврология, пульсация артерий.
• Лаборатория: общий анализ крови, CRP/прокальцитонин, электролиты, креатинин, лактат, глюкоза.
• Микробиология: посевы из ткани (лучше интраоперационные), гемокультуры при лихорадке.
• Визуализация: рентген (газ), УЗИ (абсцесс), КТ/МРТ (распространение по фасциям), допплер сосудов при ишемии.

LRINEC-скор (Wong et al., PubMed 15179243) может поддержать решение, но не заменяет клиническую оценку: низкий балл не исключает диагноз. Кстати, о рисках: смертность при некротизирующих инфекциях мягких тканей — 20–30% по данным MSD Manual; ранний дебридмент принципиален.

Сухая vs влажная гангрена: чем отличаются на практике

Чтобы не путаться в терминах, сравнение по ключевым признакам.

Источник терминов и признаков: MSD Manual — разделы о гангрене и некротизирующих инфекциях.

Мини‑кейсы и «живые» детали

• «Боль сильнее, чем кажется». Пациент среднего возраста с резкой болью в бедре и скромной картиной на коже. Через часы — падение давления, лихорадка. Диагноз: некротизирующий фасциит; экстренный дебридмент и интенсивная терапия спасли жизнь (MSD Manual).
• После травмы мягких тканей развивается газовая гангрена. На рентгене — газ в мышцах, клиника токсикоза. Лечение: радикальный дебридмент + пенициллин G с клиндамицином; обсуждали гипербарическую оксигенацию (MSD Manual Professional).
• Диабетическая язва у пожилого пациента: разгрузка, регулярный дебридмент, целевая антибактериальная терапия и ревоскуляризация позволили избежать высокой ампутации (NEJM review; Armstrong et al., 2017).

Лечение: что действительно работает

• Дебридмент/некрэктомия — удаление нежизнеспособных тканей. Это тот самый «переломный момент», без которого антибиотики не помогут как нужно.
• Антибиотики: широкого спектра эмпирически с последующей деэскалацией. При тяжёлых NSTI — карбапенем или пиперациллин/тазобактам + клиндамицин (ингибирует токсины) ± ванкомицин/линезолид при риске MRSA (UpToDate).
• Ревоскуляризация при ишемии: эндоваскулярные методы (ангиопластика/стент) или шунтирование — решают первопричину.
• Вакуумная терапия ран (NPWT/VAC): может ускорять заживление и снижать риск ампутации при диабетической стопе; качество доказательств от низкого до умеренного (Cochrane).
• Гипербарическая оксигенация (ГБО): как адъювант при отдельных показаниях (газовая гангрена, часть диабетических язв). Эффект на большие ампутации неоднозначен (Diabetes Care 2010 + обзоры UpToDate).

Две полярные позиции — чтобы держать баланс.

• «Без ГБО мы теряем шанс у сложных язв». Так говорят сторонники метода, ссылаясь на отдельные РКИ, где время до заживления сокращалось.
• «Главное — дебридмент и кровоток; ГБО и NPWT лишь дополнения». Более консервативный взгляд: адъюванты не должны задерживать операцию и ревоскуляризацию, иначе цена времени слишком высока.

Диабетическая стопа: цифры, которые заставляют быть внимательнее

• Риск язвы стопы у людей с диабетом в течение жизни оценивается в 19–34% (NEJM, 2017).
• До 85% больших ампутаций предшествует хроническая язва (тот же источник).
• Лактат выше 2 ммоль/л при сепсисе — ассоциирован с худшими исходами (Sepsis-3, JAMA 2016).

Некроз в полости рта: когда поможет стоматолог

Некроз тканей бывает и в челюстно‑лицевой области: от некроза пульпы (нерва) при глубоком кариесе до некротических инфекций зубочелюстной зоны. Здесь работает стоматолог-хирург и эндодонтист. В WL‑Clinic можно пройти лечение корневых каналов, в том числе повторное и под микроскопом, если причина боли и разрушения зуба — некроз пульпы и инфекция.

• лечение корня зуба — санация инфицированных каналов при некрозе пульпы и периодонтите.
• киста зуба лечение и киста на десне — при хронических очагах вокруг корня.
• перелечивание — если ранее проводимое лечение оказалось неэффективным.
• лечение каналов зуба под микроскопом — точность манипуляций и контроль анатомии.
• воспаление верхушки корня зуба и воспаление кости под зубом — показания к эндодонтическому вмешательству.
• киста зуба симптомы — разбор признаков и вариантов лечения.

Если боль внезапно нарастает, появляется отёк лица, высокая температура, нарушается глотание или дыхание — это уже не про плановую стоматологию, а про экстренный стационар!

Профилактика: пять привычек, которые реально работают

• Контроль сахара и давления, отказ от курения — инвестиция в кровоток и иммунитет.
• Ежедневный осмотр стоп при диабете; при мозолях/натоптышах — тщательная разгрузка давления.
• Правильный уход за раной: чистота, влажное заживление, своевременные перевязки.
• Своевременное лечение локальных инфекций кожи и полости рта; вакцинация по возрасту.
• При ограниченной подвижности — повороты и позиционирование каждые 2 часа для профилактики пролежней (MSD Manual о pressure sores).

Когда срочно в стационар

• Подозрение на некротизирующий фасциит, газовую или быстро распространяющуюся влажную гангрену.
• Системные признаки инфекции: лихорадка с ознобом, падение давления, спутанность сознания.
• Холодная, «мраморная» конечность без пульса с нарастающей болью.
• Диабетическая рана, которая пахнет, чернеет, «ползёт» и сопровождается слабостью/лихорадкой.

FAQ‑нюансы

• Можно ли вылечить некроз без операции? — Нет. Некротические ткани не оживают; их удаляют. Антибиотики и перевязки — дополнение, а не замена дебридменту (MSD Manual).
• Что с гипербарической оксигенацией? — Может помочь в отдельных сценариях, но не должна задерживать дебридмент/ревоскуляризацию (UpToDate; Diabetes Care 2010).
• LRINEC стоит делать всем? — Нет. Это вспомогательный инструмент и не должен усыплять бдительность при высокой клинической вероятности (PubMed 15179243).

Маленький чек‑лист пациента

• Есть ли у меня «красные флаги»? Если да — вызываю скорую.
• Если очаг в полости рта: записываюсь к стоматологу‑хирургу, при необходимости — эндодонтисту.
• Контролирую сахар, делаю разгрузку давления, не применяю агрессивные «домашние» средства.

Напоследок — маршрут: при признаках угрозы жизни сразу — стационар. Для стоматологических причин боли и подозрения на некроз пульпы запишитесь в WL‑Clinic: в арсенале — эндодонтическое лечение, микроскоп, повторная терапия каналов. Потом вернёмся к профилактике, но сначала — безопасность.

Если остались вопросы — это нормально. Некроз это состояние, где важны нюансы, и пути лечения зависят от причины. Главное — не тянуть. Для проблем в полости рта записывайтесь на консультацию: эндодонтия и хирургия доступны по записи, а при угрозе — сразу в стационар. Берегите себя.

Полезные источники: MSD Manual: гангрена; MSD Manual: пролежни; UpToDate: некротизирующие инфекции; PubMed: обзоры по некрозу.